Abrégé

Dans le domaine de la télé-rééducation, le GU est utilisé par E. Lemaire et par E. Karkouti sur des photographies ou videos digitales et images bitmap, éventuellement transmises par Internet [10, 11]. Dans les publications de ces deux chercheurs, les mesures rapportées étaient prises à l'aide d'un goniomètre physique sur des images et non grâce à un goniomètre automatisé intégré à la visioconférence (à notre connaissance, il n'existe pas de littérature publiée sur cet aspect précis).

2 Matériel et méthodes

2.1 Description du goniomètre de visioconférence et du "mode personnel" PACE 2000
Afin que les professionnels de la santé puissent suivre la rééducation et l'amplitude du mouvement articulaire au domicile des personnes âgées, deux modules ont été développés par la Fondation PACE 2000 : le mode personnel destiné aux personnes âgées et autres utilisateurs privés et le mode hospitalier qui comporte la télé-goniométrie. Le Goniomètre Automatisé de Visioconférence (GAV) concerne une procédé et un dispositif de mesure automatisée de l'amplitude des mouvements articulaires par l'intermédiaire d'un système de visioconférence informatisé et connecté à un réseau.

Figure 1 : Positionnement du dispositif et du patient

2.2 Rappel du protocole d'évaluation chez dix volontaires sains [8]
Précédant l'utilisation du GAV à des fins d'évaluations cliniques, Joan McComas [8] a testé sa fiabilité et sa validité au cours des mesures de flexion et d'extension actives du genou auprès de volontaires sains en position assise. Le but de l'étude était de déterminer la fiabilité intra et inter-examinateurs du GAV et d'évaluer la validité convergente du dispositif par rapport au Goniomètre Universel (GU).. Le protocole a été détaillé dans une publication antérieure [8].

2.3 Protocole de télé-rééducation au domicile de personnes âgées après chirurgie orthopédique pour prothèse totale du genou.

L'objectif de cette étude pilote est d'apprécier la faisabilité du suivi à domicile et la convivialité du dispositif de visioconférence PACE 2000 (Mode personnel et GAV) auprès de dix patients aînés bénéficiant de l'équipement à domicile; la première candidate s'étant portée volontaire sans chirurgie, les neuf autres étant candidats après leur chirurgie orthopédique pour prothèse totale du genou.

Recrutement:
Afin d'évaluer les éventuels obstacles à l'adoption de ce télé-suivi, le «tout~venant» des personnes âgées de plus de 55 ans inscrites pour une chirurgie de prothèse totale du genou à l'Hôpital d'Ottawa) Campus Général, est invité à participer à l'étude. Un assistant en physiothérapie est recruté pour assurer tous les contacts avec les aînés et consigner sur un registre tous les éventuels motifs de non- inclusion ou d'abandon. Les seules personnes exclues d'emblée sont les patients présentant un désordre psychiatrique sévère et ceux atteints de cécité et/ou surdité totales.

Méthodes :
Une associée de recherche consulte régulièrement le calendrier des hospitalisations planifiées pour chirurgie de prothèse totale du genou. Sitôt la date de chirurgie établie pour un aîné, l'assistant en physiothérapie rencontre le patient pour une éventuelle inclusion, consulte Bell Canada pour signaler l'adresse du patient et vérifier la possibilité d'installation de ligne ISDN, puis consigne les motifs de non~inclusion ou complète l'inclusion avec signature du formulaire de consentement éclairé et un questionnaire d'entrée incluant le questionnaire WOMAC [15]. L'Index WOMAC (Western Ontario & McMaster University) est utilisé en orthopédie comme mesure de l'état de santé et de la qualité de vie des patients atteints d'ostéo-arthrite dégénérative. Il comprend trois domaines: la douleur (5 questions), la raideur (2 questions) et la mobilité fonctionnelle (17 questions). Les réponses aux questions s'inscrivent toutes sur une échelle analogue visuelle de 1.0cm. En l'absence de toute symptomatologie, l'index est nul. Sa valeur pathologique maximale est de 50 pour la douleur, 20 pour la raideur et 170 pour la mobilité fonctionnelle. Dans cette étude, l'Index WOMAC a essentiellement pour but de contribuer à décrire à l'entrée l'état de santé de la population aînée susceptible de bénéficier de la télé-rééducation, et d'évaluer la convivialité du dispositif face à ces handicaps ostéo-arthritiques.

L'installation de la ligne ISDN et du matériel ainsi que la démonstration d'utilisation sont réalisés avant l'hospitalisation du patient, dans son salon, en s'assurant de conditions d'espace et de luminosité satisfaisantes. Deux premières mesures sont obtenues avant de quitter l'hôpital (Séances 1 et 2). La première séance de télé-physiothérapie et d'évaluation du mouvement articulaire par le GAY est effectuée dans les 48 heures qui suivent le retour du patient dans son domicile (Séance 3). Chaque séance débute avec le GAV par trois mesures, flexion maximale, passive et active, et extension active du genou. Chaque mesure est répétée trois fois, espacées d'une pause de 30 secondes et d'un relâchement de 2-3 minutes en fin de série; le test étant une performance, la valeur maximale est retenue pour l'étude. Le télé-suivi est réalisé par le même expérimentateur pour tous les patients inclus dans l'étude. Il effectue trois télé- consultations par semaine d'environ vingt minutes par participant pendant un mois, soit au total douze séances (Séances 3 à 14). Le programme d'exercices pratiqués à chaque séance a été standardisé par Joan McComas, PT, PhD. Il évolue en fonction du progrès des patients, et comporte: - en position assise, des mouvements de flexion et d'extension actives et passives du genou, répétés de dix à vingt fois selon les progrès réalisés, - des exercices du tronc, la jambe posée en extension sur une chaise, - et des mouvements de lever, marche sur deux mètres et retour en position assise. Les temps et dates de connexions par VC sont automatiquement enregistrés par l'ordinateur et serviront à l'évaluation de la compliance.

3 Résultats

3.1 Fiabilité du GAV chez dix volontaires sains
La reproductibilité du VAG s'est avérée hautement significative à quelques rares exceptions près (tableau 1). La reproductibilité des mesures effectuées pour chaque opérateur (test intra-examinateur) est excellente pour toutes les mesures de flexion et d'extension du genou, avec un coefficient de corrélation toujours supérieur ou égal à 0.988. La reproductibilité des mesures effectuées par différents opérateurs est également hautement significative pour toutes les mesures en position de flexion (R= 0.987 à 0.995). La corrélation entre opérateurs est moins significative quand les mesures sont prises en extension (R=0.688 à 0.967). Quant à la validité convergente entre GAV et GU, les résultats sont tous significatifs pour les mesures prises dans les deux positions de flexion du genou (Pearson r = 0.80 à 0.89), mais moins souvent significatives pour les mesures en position d'extension du genou (r = 0.47 à 0.79).

Description du processus d'inclusion:
Soixante-huit patients ont été éligibles selon les critères d'inclusion cités et cinquante-neuf n'ont pu être inclus. Les motifs de non-inclusion sont liés dans trente-huit cas (64,4%) à l'impossibilité d'installer une ligne ISDN au moment de la chirurgie et dans quatorze cas (23,7%), à l'impossibilité de se conformer au protocole pour des raisons diverses telles que l'inclusion dans une autre étude clinique, l'absence de compréhension de la langue anglaise ou française, ou la pratique d'une chirurgie bilatérale. Dans sept cas ( 11,9%), les patients ne souhaitaient pas utiliser la visioconférence pour télé-rééducation dans leur domicile. Ils redoutaient une intrusion de la technologie dans leur salon ou celui de leur famille. Une patiente avait signé son consentement mais son conjoint, non consulté, a refusé l'installation de l'équipement.

Description de la population:
Les dix aînés inclus (un témoin aîné et neuf patients, cinq hommes et cinq femmes) âgés entre soixante-quatre et soixante-dix-sept ans (moyenne 70,3 :t 4,4 ans), sont en majorité francophones (60%), vivent avec leur partenaire dans 70% des cas, et ont reçu une éducation post secondaire dans 80% des cas. La totalité des patients n'a pas l'habitude des ordinateurs : sept ne les ont jamais utilisés, par absence d'intérêt, deux le.~ ont utilisés en de rares occasions, et seule l'aînée volontaire utilisait déjà un ordinateur. Quatre patients signalent qu'ils ne sont pas intéressés aux technologies mais qu'ils acceptent de les tester pour améliorer les soins dans leur domicile. La majorité (70%) aime le contact avec la jeunesse.

Autonomie fonctionnelle des participants :
ils ont tous besoin de lunettes pour lire, sept (70%) en ont également besoin pour la vision à distance. En majorité (60%), les patients sont limités dans leurs activités, au domicile ou à l'extérieur. Trois (30%) ont besoin d'aide en raison

d'infirmité de leurs mains ou doigts. WOMAC à l'entrée: les neufs patients sont atteints d'ostéo-arthrite dégénérative et présentent tous à l'inclusion des valeur pathologiques (tableau 2) pour les trois critères de mesure que sont la douleur (moyenne: 21,39 min. : 5,5; max. : 36,1), la raideur (moyenne: 8,16; min. : 2,60; max. : 16,40) et la mobilité fonctionnelle (moyenne: 82,08; min. :10,60 max. :128,20)

En fin d'étude, après lin mois de télé-suivi, l'indice de satisfaction est de 8,30 :t 1,62 pour le dispositif de visioconférence, de 9,0 :t 0,82 pour la fréquence des séances de rééducation (trois par semaine), et de 8.9 :t 0,77 pour leur qualité. La qualité de la relation par VC avec lin jeune est appréciée à 9,38 :t D,52.

articulaire du genou mesurée sur le GAV trois fois par semaine permet la production de courbes individuelles (figure 2) ou collectives (figure 3 et tableau 4). L'analyse de variance des moyennes des amplitudes de flexion active des quatorze séances est hautement significative (F = 34,34; risque a< 0,001). Autre observation: La moyenne des amplitudes maximales de flexion active du genou en post-opératoire croît jusqu'à la quatorzième et dernière séance (moyenne=106°± 3,24).

Comparée à la première valeur post-opératoire qui est mesurée à l'hôpital en moyenne au cinquième jour (entre le 3ème et le 7ème jour), la moyenne des augmentations de flexion active du genou en fin de télé- suivi est de +32,66° ±4,32. Si l'on considère toutefois certaines courbes individuelles (figure 2), les patients # 2 et # 6 atteignent un plateau à la deuxième et troisième semaine de télé- rééducation. Dans le cas de la patiente #2, ces résultats ont permis d'alerter le chirurgien orthopédiste qui a fait diminuer l'intensité des séances de physiothérapie en phase d'oedème.

Figure 2: Flexion active du genou par GAV

Flexion Active Maximales du Genou par GAV: coubes individuelles,
14 télé-séances

Tableau 3: Moyenne de mesures de flexion active par GAV chez 9 patients

Figure 3: Télé-évaluation par le GAV des amplitudes de flexion active du genou

Evolution des Flexion Active Mésures du par GAV,
(éschelle de 60 à 110)

4 Discussion

Ces résultats révèlent que le GAV permet l'évaluation de l'amplitude du mouvement articulaire du genou de fa~n précise et reproductible, qu'il peut être utilisé au domicile des personnes âgées et favoriser leur assiduité à la rééducation.

Cette application pratique du GAV ouvre la voie à une standardisation de la télé-rééducation qui, à ce jour, n'est pas pratiquée «virtuellement» au domicile des patients. Sur la base de ces études pilotes, le GAV peut être utilisé soit de fa~n pragmatique, pour guider

les décisions du thérapeute, ou comme instrument d'évaluation des protocoles de recherche clinique.

En effet, le GAV permet de résoudre certains problèmes rencontrés avec le GU : Les évaluations peuvent se faire à distance.. La personne évaluée n'est pas obligée de se rendre au local de l'évaluateur et le suivi en devient plus flexible de part et d'autre. Par ailleurs, l'automatisation et la sauvegarde des mesures et des clichés objectivant les points de repère utilisés permettent une meilleure standardisation des données. Le GAV permet de limiter les sources d'erreur et d'oublis de transcription manuelle, d'obtenir un historique à la fois qualitatif et quantitatif, de réévaluer les mesures prises dans le passé par le même ou lm autre observateur, autant d'attributs utiles en recherche clinique. Ainsi, l'évaluation, la fiabilité des données et le suivi du mouvement articulaire sont améliorés.

Le GAV n'est pas seulement un outil de recherche clinique mais il peut faire partie de l'arsenal diagnostique quotidien du thérapeute (notamment au cabinet des orthopédistes, rhumatologues, physiothérapeutes, ergothérapeutes, généralistes et infirmiers). Le test pilote ainsi décrit dans cette publication, a été pratiqué chez des aînés de façon pragmatique et a pour but de permettre des évaluations faciles et rapides, sans comparaison avec la rigueur utilisée dans l'évaluation de la fiabilité du GAV chez le volontaire sain. C'est ainsi que l'assistant en physiothérapie, après plusieurs séances auprès du même patient, a été autorisé de se fier à l'identification visuelle des points de repère anatomique et de dispenser le patient des auto-collants. Les résultats (figure 3 et tableau 3) ne semblent pas en avoir été affectés à en juger l'intervalle de faible dispersion des résultats.

Les obstacles à la diffusion: Plusieurs obstacles s'opposent à une large diffusion de la visioconférence au domicile des aînés. En effet, divers modèles de visioconférence sont déjà commercialisés depuis plus d'une décennie, y compris certaines fom1es simplifiées telles que les vidéophones, et n'ont eu qu'un succès très limité auprès des personnes âgées [16]. À titre d'exemple, de nombreux directeurs d'établissements de soins de longue durée considèrent que leurs résidents, approximativement âgés de 70 à 100 ans, sont réfractaires aux nouvelles technologies et ne peuvent bénéficier de la communication par visioconférence ni de la télé-rééducation. P. Cukor et al. [17] précisent aussi que la communication gestuelle, qui est si importante dans Une rencontre face à face, n 'est pas adéquatement transmise par les vidéophones connectés aux lignes téléphoniques standards. Il convient de noter que la plupart des vidéophones et équipements de visioconférence connectés à Internet transmettent une imê1ge de dimensions souvent inférieures à 10/l0cm et de vitesse de renouvellement inférieure à 15 images par seconde et que la constance de la connexion n'est pas garantie. Pam1i les obstacles les plus souvent cités, empêchant l'utilisation de la YC par les aînés, on retrouve l'absence de convivialité du matériel, la nécessité d'une approche ergonomique [18], les coûts et le manque d'information. Un autre facteur limitant la pratique de la télé-santé est la faible incitation des professionnels de la santé à utiliser le matériel existant, notamment lorsqu'il nécessite la présence de techniciens ou d'une tierce personne: Hamo K et ses collègues [19] rapportent en 2001. que l'efficacité d'une télé-consultation orthopédique par visioconférence a été jugée satisfaisante dans les échanges entre deux hôpitaux finlandais, de soins secondaires à soins primaires. Cependant ils concluent à une utilisation modeste de la visioconférence en orthopédie. Néanmoins, en télé-radiologie, télé-psychiatrie, télé-réhabilitation [20,21], la VC est de plus en plus pratiquée pour assurer des télé-consultations d'une institution à l'autre [22]. Lorsque la télé-consultation connecte le domicile des patients plutôt qu'un autre centre de soins, le souci de confidentialité des données médicales est réel si les données sont accessibles, notamment à l'entourage des personnes en perte d'autonomie. C’est une des raisons pour lesquelles le mode personnel PACE 2000 ne comporte aucune donnée médicale.

Par ailleurs, pour les aînés en perte d'autonomie, la télé-consultation et le télé-monitoring dans leur domicile peut retarder ou éviter l'institutionnalisation.

En respectant ces conditions, PACE 2000 a utilisé un nouveau mode de communication en face à face par YC pour apprivoiser des groupes d'individus qui n'ont pas ou peu l'occasion de se rencontrer, pour promouvoir une interaction régulière entre aînés et jeunes, ainsi qu'entre aillés et professionnels de la santé, au-delà des obstacles tels que les distances géographiques, institutionnelles, les intempéries climatiques, mais aussi les handicaps et les discriminations confinant les personnes chez elles.

Les avantages en matière de télé-santé :
Les avantages en matière de télé-santé sont souvent énumérés en terme d'économie de transport, d'exercice à distance d'un spécialiste pour le bénéfice d'une localité où il ya pénurie, d'opportunité d'éducation des patients et de lutte contre leur isolement et celui de communautés éloignées. Tous ces bénéfices sont réels, mais on mentionne plus rarement combien la télé-santé au domicile des patients peut soulager le praticien dans son exercice: la disponibilité de ses patients devient similaire à celle des patients hospitalisés. En effet, ils acceptent volontiers les retards même à des heures tardives et les changements du calendrier des télé-consultations, car ils n'ont pas à se déplacer. Ainsi, le thérapeute gère mieux les priorités et évalue plus précocement les risques de complications et les plans d'action thérapeutique. Au niveau des coûts de télé-santé, Hamo et ses collègues [19] rapporte que les frais directs d'une consultation conventionnelle sont 45% plus élevés qu'une télé-consultation entre deux hôpitaux Finlandais. Dans l'évaluation de ces coûts, il convient aussi de préciser le type de visioconférence utilisé ainsi que sa convivialité ou la nécessité de l'embauche d'un technicien pour faire fonctionner le matériel. Les coûts des technologies peuvent ainsi varier d'un quotient de 1 à 10. De plus, notre observation est que l'infirmière, le médecin ou autre professionnel de la santé hésiteront à programmer une séance de visioconférence si elle n'est pas immédiatement disponible sur leur bureau et s'il leur faut se rendre dans, un local pour lequel il faut réserver espace et ressources humaines. Par ailleurs, pour les aînés en perte d'autonomie, la télé-consultation et le télé-monitoring dans leur domicile peut retarder ou éviter l'institutionnalisation. Les prochaines études coûts-efficacité de la télé-consultation auront à prendre en compte ces facteurs de choix et leurs conséquences notamment sur la productivité des professionnels de la santé et sur l'autonomie des personnes il âgées dans leur domicile.

Dans un contexte de restructuration des systèmes de santé où les services
à domicile et les services communautaires représentent le secteur en plus forte expansion, rééducation et visioconférence à domicile pourraient devenir routine.

5 Conclusion
Le Goniomètre Automatisé de Visioconférence peut être utilisé pour le «télé-suivi» des patients, en particulier pour la rééducation des personnes âgées dans leur domicile. « Les stratégies de Télé-santé auront un impact énorme sur la façon dont seront prodigués les soins, à domicile et dans la communauté, au cours des années à venir» écrit le Dr. Robert Filler [2]. Dans un contexte de restructuration des systèmes de santé [23] où les services à domicile et les services communautaires représentent le secteur en plus forte expansion, rééducation et visioconférence à domicile pourraient devenir routine.

Remerciements:
Nous souhaitons remercier particulièrement les personnes qui ont contribué bénévolement au recrutement et/ou au déroulement et à la gestion des donnes de l' étude clinique dans les conditions de bonnes pratiques cliniques. en particulier; ]oan McComas. PT. PhD. A. Alan Giachirw, B.P.H.E., M.D., F.R.C.S.(C), M.Sarah Rose, Ph.D.,- Allen Lair, Dushy Suresh, Olena Frolova et Liane Meunier.
Nous remercions le Ministère de l'énergie, sciences et technologies de l'Ontario et Bell Canada pour leurs contributions financières.

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